Άρθρο 10 του κανονισμού ασθενείας του ΙΚΑ
Κάλυψη από το ΙΚΑ της δαπάνης του εμβολισμού που πραγματοποιήθηκε σε μη συμβεβλημένο νοσοκομείο.
Η Επιτροπή του ΙΚΑ δέχτηκε ότι η διενέργεια του εμβολισμού που έγινε στο νοσοκομείο ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ, το οποίο δεν είναι συμβεβλημένο με το ΙΚΑ, ήταν απαραίτητη. Επιπλέον, ότι, η εκπρόθεσμη υποβολή της αίτησης της απόδοσης της δαπάνης δεν οφείλεται σε υπαιτιότητα της ενισταμένης και αφού έλαβε υπόψη και την οικονομική κατάστασή της έκρινε ότι έπρεπε να της αποδοθεί η δαπάνη για την αγορά ενός stent επικαλυμμένου με μόσχευμα, που χρησιμοποιήθηκε κατά την διάρκεια του εμβολισμού στο νοσοκομείο ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ.
Απόφαση 871/συνεδρ. 65/19.8.09 Β΄ ΤΔΕ Περιφερειακού Υποκαταστήματος ΙΚΑ Θεσ/νίκης
(Πρόεδρος: Νάκα Ολυμπία, Μέλη: Παπαδόπουλος Γεώργιος, Κοασίδου Δήμητρα, Εισηγήτρια: Νικολοπούλου Αναστασία, Γραμματέας: Χεριστανίδου Παναγιώτα)
Η ενισταμένη τον Απρίλιο του 2006 υποβλήθηκε σε εμβολισμό νεφρικής αρτηρίας ενώ η υγεία της βρισκόταν σε πολύ κρίσιμη κατάσταση με υποψία καρκίνου του νεφρού, κάτι που επιβεβαιώθηκε κατόπιν από τον εμβολισμό. Νοσηλευόταν στο 2° νοσοκομείο του ΙΚΑ - ETAM ΠΑΝΑΓΙΑ και διακομίσθηκε στο μη συμβεβλημένο με το ΙΚΑ νοσοκομείο ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ για διενέργεια εμβολισμού σε ημιαναίσθητη κατάσταση, συνοδευόμενη από γιατρό και χωρίς να ενημερωθούν οι συγγενείς της για την όποια δαπάνη απαιτούνταν. Τον Δεκέμβριο του 2007 ενημερώθηκε ότι οφείλει τη δαπάνη του εμβολισμού στο νοσοκομείο ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ. Είχε βέβαια παρέλθει η εξάμηνη προθεσμία υποβολής των δικαιολογητικών για την απόδοση της δαπάνης στο ΙΚΑ, γεγονός για το οποίο δεν ευθύνεται η ίδια καθώς μέχρι τότε είχε πλήρη άγνοια για την οφειλή. Προτείνει ενώπιον της Επιτροπής, αν αυτό είναι δυνατό να γίνει, να καταβληθεί το ποσό της οφειλής από το ΙΚΑ απευθείας στο νοσοκομείο ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ. Σχετικά με το επείγον ή όχι του εμβολισμού, αυτό κρίνεται είτε εκ των προτέρων είτε εκ των υστέρων. Στη συγκεκριμένη περίπτωση κρίθηκε μετά τη διαδικασία του εμβολισμού και τη διάγνωση κατόπιν βιοψίας καρκίνου του νεφρού και την χειρουργική επέμβαση που ακολούθησε. Επιπλέον, επικαλείται πλούσια σχετική νομολογία των ελληνικών δικαστηρίων καθώς και απάντηση από την Ανεξάρτητη Αρχή του Συνηγόρου του Πολίτη, τα οποία όλα συνηγορούν στην απόδοση της δαπάνης στην ασφαλισμένη από το Ίδρυμα. Θεωρεί ότι δεν ήταν δική της πρωτοβουλία η διακομιδή της από το 2ο νοσοκομείο του ΙΚΑ - ΕΤΑΜ ΠΑΝΑΓΙΑ στο ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ αλλά των γιατρών και συνεπώς δεν πρέπει να υποστεί η ίδια τις συνέπειες της εσφαλμένης ίσως διαδικασίας που ακολούθησε από άγνοια ή λάθη κάποιων.
Επειδή, όπως προκύπτει από τα στοιχεία του φακέλου την 17.4.06 κατά την διάρκεια της νοσηλείας της στην Παθολογική Κλινική, λόγω κινδύνου απώλειας της ζωής της η Ουρολογική αποφάσισε να παραπέμψει την ασφαλισμένη στο νοσοκομείο ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ προκειμένου να υποβληθεί σε εμβολισμό ΔΕ νεφρικής ανεπάρκειας για την διενέργεια του εμβολισμού. Το νοσοκομείο ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ εκείνο το χρονικό διάστημα δεν είχε συνάψει σύμβαση με το ΙΚΑ για την διενέργεια εμβολισμού.
Επειδή, σύμφωνα με την διάταξη του άρθρου 10 του Κανονισμού Ασθενείας, η ιατρική γνωμάτευση χορηγείται κατ’ αρχήν από γιατρούς συμβεβλημένους, εκτός όμως από τις επείγουσες περιπτώσεις οι οποίες δεν επιδέχονται αναβολή ή καθυστέρηση για κλήση συμβεβλημένου γιατρού, οπότε παρέχεται η ευχέρεια χρησιμοποίησης οποιουδήποτε γιατρού, που δύναται να παράσχει την συνδρομή του.
Στις περιπτώσεις αυτές των επειγόντων περιστατικών, από τις διατάξεις του παραπάνω άρθρου, προβλέπεται η απόδοση της δαπάνης στην οποία είχε υποβληθεί ο ασφαλισμένος το ύψος της οποίας δεν μπορεί να υπερβαίνει το ισχύον κάθε φορά ελάχιστο όριο της κρατικής διατίμησης.
Επειδή, στην προκείμενη περίπτωση 1) η ασφαλισμένη αιτήθηκε την 12.9.08 την απόδοση της δαπάνης που πραγματοποιήθηκε για την αγορά ενός stent, κατά την διάρκεια του εμβολισμού την 18.4.06, δηλαδή μετά το πέρας της προθεσμίας των έξι μηνών που ορίζει ο νόμος 2) ο ελεγκτής γιατρός του ΙΚΑ δεν έκρινε αν το περιστατικό ήταν επείγον και αν η δαπάνη ήταν απαραίτητη λόγω μη αρμοδιότητας και 3) η ασφαλισμένη δεν προσκόμισε εξοφλητική απόδειξη για την αιτούμενη δαπάνη.
Επειδή με βάση τα παραπάνω εκδόθηκε η προσβαλλόμενη απόφαση Δ/ντου.
Επειδή, όμως, η Επιτροπή από τα στοιχεία του φακέλου και από όσα εκτέθηκαν προφορικά ενώπιόν της μόρφωσε τη γνώμη ότι είναι βάσιμοι οι ισχυρισμοί της ενιστάμενης, δέχεται δηλαδή ότι η διενέργεια του εμβολισμού ήταν απαραίτητη και η εκπρόθεσμη υποβολή της αίτησης απόδοσης της δαπάνης δεν οφείλεται σε δική της υπαιτιότητα και λαμβάνοντας υπόψη την οικονομική της κατάσταση, κρίνει για τους λόγους αυτούς ότι πρέπει να της αποδοθεί το ποσό των 3.760,50 € για την αγορά ενός stent επικαλυμμένου με μόσχευμα, το οποίο χρησιμοποιήθηκε κατά την διάρκεια του εμβολισμού που πραγματοποιήθηκε την 18.4.06 στο νοσοκομείο ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ώστε να εξοφλήσει την οφειλή της στο εν λόγω Νοσοκομείο και συνεπώς κάνει δεκτή την ένστασή της.
